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      意外險哪時候理賠

      2022-07-13 23:04發布

      意外險哪時候理賠

      在保險的大家族里,意外險是最平民化的一位成員。保費低、保額高,是它的特點,一般來說,綜合意外傷害保險的費率是0.2%,意外醫療費用保險的費率是0.3%,也就是說,花200元可以買到10萬元保額的綜合意外傷害保險,花15元錢就能買到5000元保額的意外醫療費用保險。因為價格便宜,人們很容易接受它,但是到了發生事故的時候,也常常產生糾紛,到底什么是意外,要傷害到什么程度才能獲得保險理賠呢?

      保險合同告訴我們,“綜合個人意外傷害險”的主要保險責任涉及意外傷殘和意外身故賠付;而“意外傷害醫療險”通常為附加險,其主要保險責任涉及意外傷殘中發生的醫療費用,但具體情況還要具體對待。我們選擇一些情節特殊的案例,請業內專家分析賠與不賠的原因,便于讀者今后理性投保、有效理賠。

      吳先生當初購買意外險,就是抱著買一份安心的想法,然而意外卻真的降臨。

      一次夜歸,吳先生撞到了路邊的電線桿,撞傷了右眼,當時眼周圍有些淤青,并沒有感到其他不舒服,也就沒去醫院。但是,兩個月后,吳先生發現使用原來眼鏡已經無法看清,又過了幾個月,吳先生右眼失明,并經殘疾檢查后獲得了殘疾證。吳先生認為右眼失明主要是由碰撞引起的,向保險公司提出理賠申請。但保險公司作出了拒賠的決定。

      點評:在保單的條款中,對“意外傷害”的定義是指在保單有效期內因突然發生任何外來的、不可預見的、違背被保險人意愿的事故,并于一定時期內以此為直接的、單獨的原因,導致了死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。而在認定是否是意外事故時,保險公司一般遵照了保險理賠的近因原則,也就是“直接的”、“單獨的”造成意外傷害的原因。

      吳先生走路時摔跤,可以界定為意外事故。但是,保險公司認為在吳先生的右眼失明事故發生前,吳先生就已經存在雙眼近視的疾病,并且意外事故發生距視力出現明顯變化已經有兩個月時間,因此引起失明的誘因不確定,故保險公司無法予以理賠。

      今年年初,張女士被自家養的狗咬了一口,她趕緊到衛生防疫站注射了專門的蛋白疫苗,花費800多元,并且事后醫生建議她再進行一下檢查以確保安全,花去了100多元。想到這次“狗咬”事件純屬意外事故,自己曾投保過“意外險”以及“附加意外醫療費用險”,于是張女士整理好了各種醫療費用單向保險公司進行理陪。保險公司承認張女士被狗咬是個意外,但是對于被狗咬而產生的醫療費用拒絕理賠。

      點評:要理賠意外事故中的醫療費用必須符合兩個條件:一、發生意外事故后,投保人所就診的醫院必須是保險公司規定的定點醫院;二、由意外事故產生的醫療費用必須屬于醫保的范圍。在這個案例中,注射狂犬病疫苗是在衛生防疫站,所出具的發票為行政事業發票,因此衛生防疫站不屬于定點醫院。其次,狂犬病疫苗的注射是屬于自費范圍,而非醫保范圍。因此她的理賠要求也遭到了保險公司的拒絕。

      某個雙休日,陳先生帶著兒子來到了某滑冰場滑冰,在購買門票的同時也購買了游客意外傷害保險,其中包括最高人民幣5萬元的意外傷害保險和最高1千元的意外傷害醫療保險。

      由于兒子是第一次滑冰,穿著笨重的冰鞋剛踏進滑冰場,就摔了個措手不及。經過滑冰場內的臨時醫療站診斷,陳先生的兒子左腳骨折,立即送到醫院治療。由于購買門票時支付了保險費,且陳先生兒子的醫藥費并未超過保額范圍,因此滑冰場支付了所有的費用。陳先生考慮到自己以前還為兒子購買過一年期附加意外傷害醫療險,當時就復印了醫藥費單據,并且向保險公司索賠。但是,陳先生的理賠要求也遭到了保險公司的拒絕。

      點評:首先陳先生的兒子是在保險公司的定點醫院接受治療的,同時醫藥費用也屬于醫保范圍,那么陳先生的理賠要求為什么被拒絕了呢?“醫療費用險”是一種補償險,而非賠償性質,如果投保人發生意外后所涉及到的費用已經得到第三方的賠償了,那么醫療險則不會進行額外的賠償。在這個案例中,陳先生的兒子骨折所產生的醫療費用已由滑冰場進行了支付,那么陳先生就無權再向保險公司進行理賠。但如果醫療費用超過了保額的范圍,即超過了1千元的意外傷害醫療險,那么沒有得到補償的部分,陳先生有權向保險公司理賠。

      綜上所述,投保意外險時,市民要特別注意免責條款。由于投保人不很熟悉保險條款,在投保時也沒有被詳細告知,導致了一些免責條款中包含的意外事故發生后,無法進行理賠。比如從事高風險運動項目的人如果在運動中意外傷殘,則保險公司無法理賠,而如果僅僅是一項高風險的娛樂項目則可以申請賠償。

      理賠時效是第二個注意要點。投保人在遭遇意外事故到要求理賠之間是有一定的時間限制的,如果超過時限,即使符合意外傷害事故的條件,保險公司也是拒絕理賠的。


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