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      保險公司又又又拒賠,這一次,法院判……

      2022-07-01 11:46發布

      保險公司又又又拒賠,這一次,法院判……

      商業保險在民間的口碑,實在是一言難盡。

      “賣保險的都是騙錢的”、“賣的時候說得好聽,賠的時候百般阻撓”……這真不能怪大家有偏見:投保人看不懂合同,很多保險代理人又習慣了忽悠,最后有了糾紛,只能訴至法院。

      但是,所有的保險合同,都是白紙黑字的法律約束,哪一方勝訴,哪一方敗訴,其實在簽字的那一刻,就有了分曉。我們來看看今天的案例。

      案號:(2017)蘇05民終11447號

      案件回放:

      徐某投保了“平某福終身壽險”(附加重疾險),等待期后得冠心病,醫生提出兩種治療方案,分別是冠狀動脈支架術(創傷?。┖凸跔顒用}搭橋術(需要開胸)。

      徐某選擇前者,治療花費超過十萬元,但平某福附加重疾險拒賠。徐某將保險公司告至法院,一審法院駁回其訴訟請求,徐某二審上訴至蘇州中級人民法院。

      蘇州中級人民法院認為:

      因涉案人身保險合同中明確約定,只保冠狀動脈搭橋術,上訴人所選擇的支架術并不在約定的保障范圍。該約定不違反法律禁止性規定,合法有效。因此裁定駁回上訴,維持原判。

      關鍵點:產品條款未包含高發輕癥

      從法律角度講,即便開胸并非唯一治療方案,但本案上訴人所做手術恰好不在條款保障范圍內,保險公司不賠是合理的。

      其中關鍵在于,保險消費者購買前是否看清并理解條款。如本案中,平某福的輕癥賠付條款,冠心病只保開胸、不保微創,遺漏了這項高發輕癥,是一大硬傷。除此之外,相比其他同類產品,不典型心肌梗塞、輕微腦中風等高發輕癥,也都不在平某福條款內。

      消費者缺乏相應知識,可能出于迷信保險公司品牌或銷售個人,在未了解這些細節的情況下投保,造成理賠糾紛甚至經濟損失。

      案號:(2015)深福法民一初字第366號

      案件回放:

      劉某2011年1月7日投保中某保險重疾險產品,2014年9月確診淋巴瘤。保險公司拒賠,理由是劉某在投保前,自2010年7月開始就連續五次由于同一癌癥接受化療,并未如實告知,且所患癌癥并非首次確診。

      法院判決:保險公司勝訴,駁回原告全部訴訟請求。

      關鍵點:投保人違反最大誠信原則

      這種情況屬于帶病投保,在投保前已經確診患癌癥。就算過了2年的不可抗辯期,保險公司同樣可以因為被保險人帶病投保而拒賠。部分保險代理人為了成單,可能故意弱化健康告知,誤導投保人和被保險人“只要沒住過院健康告知都可以填否”,都為今后的理賠糾紛埋下種子。

      在裁判文書網上搜“保險”兩個字,就跳出來540多萬個判決結果,足以證明保險合同糾紛的高發。

      有些糾紛能通過訴訟爭取,有的投保人吃的則是暗虧,連訴訟的機會都沒有。

      比如,代理人給出的重疾險方案保額很低,保費卻很高,讓投保人花了很多錢,卻沒有換來足夠的保障。虧嗎?虧!但在法律層面上,又找不出什么問題。

      大病醫療費用高,人人都知道??墒?,因為生病不能正常工作而少賺的工資獎金,也是損失,過了醫療期還不能正常工作,更是長期收入損失——這些損失,本來是可以通過提高重疾險保額來彌補的。

      如果買了重疾險,理賠的時候才發現保額遠遠不夠,那怎么辦?

      指望用人單位養著嗎?不可能的!《勞動法》第二十六條規定了:勞動者患病或者非因工負傷,醫療期滿后,不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作,用人單位有權解雇!

      醫療期能有多長?根據《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》,最長也不過2年!

      你以為,單位交了社保,再買商業保險就多余了?

      人在一生中,罹患重疾的概率是72.18%,一個三口之家遭到重疾侵襲的概率則是,97.8%。

      萬一罹患重疾,動輒幾十萬的治療費里,自費項目是少不了的。家里有人住了一晚2萬塊的ICU才知道,他只是把拿命換來的錢,再拿出來續命。

      最殘酷的真相是,中國大部分人的收入和儲蓄,無法承受大病帶來的全部損失:醫保用藥有報銷范圍、報銷上限等等限制;治病期間,工作收入也明顯減少。

      只靠社保報銷,是解決不了經濟壓力的。

      你以為,保險有分紅、有返還,就更劃算?

      市面上的大多數理財類保險,實際年化收益都不超過 3%,跟余額寶差不多。所謂分紅,嗯,也可以叫做“薛定諤的分紅”。至于能返還,付出的代價是——同樣的保額,你要比別人多花5、6倍的保費。

      保險,是要用盡可能小的代價,換取盡可能高的保障,轉移最重大的風險??!指望用保險來賺錢的人,是不是搞錯重點了?

      你以為,買過保險,就萬事大吉了?

      當然不是。保險只有足額了,才能有真正的保障。如果重疾險保額只有5萬,即便順利理賠了,也不夠看病的;如果壽險保額只有10萬,一旦家庭經濟支柱身故了,全家人的生活還是會一落千丈。

      保險配置是一個根據收入、負債和資產的變化,不斷調整的過程,千萬不要覺得買過一次就一勞永逸了。年收入10萬的時候和年收入50萬的時候,能負擔的保費、需要的保額也肯定是不一樣的。

      風險任何時間都不會自動消失,所以法律專業人士,可以幫人們規避風險。保險里的“坑”也不會自動消失,保險專業人士也能幫人們避免“被坑”!

      比如:一樣是重疾的多次賠付,為什么最后這個產品能賠而那個產品就不賠?萬能險到底怎么“萬能”了?相互寶這樣的互助平臺能代替保險嗎?……

      搞法律的,審保險合同不在話下,但是一遇到商業保險的硬核知識,可能就有盲區了。

      如果能有專業團隊的指點,絕對比自己研究效率更高,還不會花冤枉錢。光一個成年人的保障,一年省一萬多是妥妥的——

      如果還有手把手的保險入門免費課程,附贈超全的保險資料包幫助學習,不管是自己買保險,還是案件處理時遇到保險合同糾紛,都能用得著——

      什么《白話解析常見術語》、《百種產品測評對比》,甚至各大保險公司聯系方式都整理成冊了……


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